IL.LUSTRE COL.LEGI D'ADVOCATS DE
PÒLISSA DE RESPONSABILITAT CIVIL PROFESSIONAL
DECLARACIÓ DE SINISTRE (Qüestionari a complimentar pel Col·legiat)
       
Dades de l'assegurat      
Col·legiat Sr./Sra.
Col·legiat nº
Domicili
 
Ciutat
C. Postal
Provincia    
Telèfon
Fax
Any de Col.legiat    


Motiu de la declaració de sinistre

Reclamació verbal dirigida a l'Assegurat  
Reclamació escrita dirigida a l'Assegurat  
Reclamació plantejada davant el Col·legi  
Procediment judicial instat contra l'Assegurat  
Incidència; Sinistre declarat "ad cautelam"  


Dades sobre el sinistre

Data de l'errada
 
Data de reclamació
Quantitat reclamada


¿Quina companyia tenia contractada en la data del sinistre?

HCC
Altres Companyia
  Pòlissa nº
  Data Efecte
  Data venciment
  Suma assegurada
Cap    

(MOLT IMPORTANT: En cas de tenir una altra pòlissa diferent subscrita amb HCC, aportar còpia de la mateixa)


Dades del perjudicat    
Nom
DNI/NIF
Raó Social
 
Domicili
   
Telèfon
   



Altres assegurances de responsabilitat civil
 
¿Té vostè contractada alguna altra assegurança de Responsabilitat Civil, diferent al subscrit pel Col·legi?

 
Companyia
  Pòlissa nº
  Data Efecte
  Data venciment
  Suma assegurada
No    

(MOLT IMPORTANT: En cas de resposta afirmativa, aportar còpia de la/les pòlissa/es)



¿Ha contractat individualment ampliació de la garantia subscrita pel Col·legi?

Companyia
  Pòlissa nº
  Data Efecte
  Data venciment
  Suma assegurada
No    

(MOLT IMPORTANT: En cas de resposta afirmativa, aportar còpia de la/les pòlissa/es)

Data





DOCUMENTACIÓ A PRESENTAR EN TOTA DECLARACIÓ DE SINISTRE

Per a la completa tramitació de l'expedient de sinistre davant de la Companyia d'Assegurances i a l'efecte de simplificar el màxim la mateixa, guanyant a la vegada eficàcia en la seva resolució, agrairem ens aporti la següent documentació:

  1. Qüestionari de declaració de sinistre.
  2. Escrit de reclamació del perjudicat, subscrit per ell mateix o persona que el representi, exposant els fets que motiven la reclamació i la quantia econòmica dels danys i perjudicis que s'han produït.
  3. Escrit de declaració de sinistre subscrit pel col·legiat reclamant amb expressió de:
  • Contingut de l'encàrrec professional rebut, indicant la data d'inici dels treballs que compren l'encàrrec i la circumstància de la percepció de Provisió de Fons, així com la data en que el client va atorgar poders.
  • Relat detallat de les actuacions professionals desarrollades.
  • Detall de l'error professional que motiva la reclamació així com de les causes que el van motivar i el seu contingut econòmic.
  • Fonament jurídic de la procedència o improcedència de la reclamació.
  • Valoració de la reclamació
  • Possibilitats de solucionar de l'error comès.

4. Fotocòpia de la documentació acreditativa de l'anterior, així com de la que consideri amb rellevància als efectes de la resolució de l'expedient.

 


inici pàgina

Plaça Fius i Palà, 1 · 08240 Manresa · Tel. 93 872 12 66 · Fax 93 872 65 34 · email:santasusana@santasusana.com