Data
Hora
Lloc
 
     
ASSEGURAT
  CONTRARI
Titular de l'Assegurança
 
Nom
Cognom 1
Cognom 2
Adreça
Localitat
Telèfon
Horari de contacte
E-mail
 
 
Vehícle
Matrícula
 
 
Companyia
Número pòlissa
 
 
Dades del Conductor
 
Nom
Cognom 1
Cognom 2
Adreça
Localitat
Telèfono
 
 
Danys del vehicle
     

Circumstàncies de l'accident ASSEGURAT :

Circumstàncies de l'accident CONTRARI :
Ha intervingut l'autoritat:  
     

Observacions

 
 
 
 
 
 
 

inici pàgina

Plaça Fius i Palà, 1 · 08240 Manresa · Tel. 93 872 12 66 · Fax 93 872 65 34 · email:santasusana@santasusana.com