Nom
DNI
Cognom 1
Cognom 2
Adreça
 
Població
C. Postal
Telèfon
E-mail
Horari per a contactar
  
 
Tipus de vehicle
Us per al que es fa servir
Marca
Model (especificar)
Matrícula o identificació
Potència del motor
Tara
Carga    
Remolc    
Tipus d'assegurança    
       

Observacions

    
   
   
   
   
   
 

 
 


Plaça Fius i Palà, 1 · 08241 Manresa · Tel. 93 872 12 66 · Fax 93 872 65 34 · email:santasusana@santasusana.com