Nom DNI Cognom 1 Cognom 2 Adreça   Població C. Postal Telèfon Horari de contacte E-mail   Característiques del vehicle   Marca Model (especificar) Matrícula Conductor assegurat Tipus d'assegurança   Defensa jurídica de l'automovilista   Subsidi per Privació Temporal del Permís de Conduir   Subsidi mensual Revaloritzable: SíNo Assegurar vehicle Assegurar conductor Assegurança de Protecció Jurídica en Infraccions Administratives de Tràfic. Asistència en Viatge Automòvils i Motocicletes Assistència nacional Assistència internacional Incloure assistència mèdica Incloure assistència mèdica Assistència en Viatge Furgonetes i Camions     Furgoneta fins a 3.500 Kg Nacional Camió (pes màx. autoritzat) Internacional Defensa Jurídica Professional Límit de despeses/fiances   Adreça   Població C. Postal Activitat Num d'empleats