| Nom |
|
DNI |
|
| Cognom
1 |
|
Cognom
2 |
|
| Adreça
|
|
|
|
| Població |
|
C.
Postal |
|
| Telèfon
|
|
Horari
de contacte |
|
| E-mail |
|
|
|
|
Característiques del vehicle
|
|
|
| Marca |
|
Model
(especificar) |
|
| Matrícula |
|
Porta
remolc? |
|
| Servei
particular |
|
Servei
públic |
|
|
|
| En
cas que el conductor sigui el propietari, faci clic
al botó:
|
| Nom |
|
DNI |
|
| Cognom
1 |
|
Cognom
2 |
|
| Adreça |
|
|
|
| Població |
|
C.
Postal |
|
| Data
de naixement |
|
|
|
| Data
carnet de conduir |
|
|
|
| |
|
|
|
| Existeix
alguna persona menor de 27 anys que condueixi el
vehicle
|
| |
|
|
|
| Nom
i cognoms |
|
|
|
| Data
de naixement |
|
|
|
| Data
carnet de conduir |
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
|
|
|
Garanties a contractar
|
|
|
| |
Assegurança
Obligatòria |
|
|
| |
Asssegurança
Voluntària |
|
|
| |
Defensa,
reclamació i fiances |
|
|
| |
Ocupants |
|
|
| |
Vidres |
|
|
| |
Assistència
en viatge |
|
|
| |
Robatori |
|
|
| |
Incendi |
|
|
| |
Tot
risc sense franquícia |
|
|
| |
Tot
risc amb franquícia |
|
|
| |
Extensió
de garanties |
|
|
| |
Responsabilitat
civil |
|
|
| |
|
|
|
|
Observacions
|
|
|
| |
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
