Propietari

Nom
DNI
Cognom 1
Cognom 2
Adreça
Població
C. Postal
Telèfon
E-mail

Característiques del vehicle
Marca
Model (especificar)
Matrícula
Cilindrada

Conductor
En cas que el conductor sigui el propietari, faci clic al botó: 
Nom
DNI
Cognom 1
Cognom 2
Adreça
Població
C. Postal
Data de naixement
 (dd/mm/aaaa)
Data carnet de conduir
 (dd/mm/aaaa)
Existeix alguna persona menor de 25 anys que condueixi el vehicle    
Nom i cognoms
Data de naixement
 (dd/mm/aaaa)
Data carnet de conduir
 (dd/mm/aaaa)

Garanties a contractar
Assegurança Obligatòria
 Accidents conductor
Assegurança Voluntària
 Assistència en viatge
Defensa, reclamació i fiances


Observacions

inici pàgina

Plaça Fius i Palà, 1 · 08241 Manresa · Tel. 93 872 12 66 · Fax 93 872 65 34 · email:santasusana@santasusana.com