Propietari
 
Nom
DNI
Cognom 1
Cognom 2
Adreça
 
Població
C. Postal
Telèfon
E-mail
       
Característiques del vehicle
 
Marca
Model (especificar)
Matrícula
Valor del vehicle
Accessoris musicals
Accessoris no musicals
Km. recorreguts
Bonificació per no sinistralitat
Porta remolc?
5 últims dígits de la pòlissa actual
       
Conductor
 
En cas que el conductor sigui el propietari, faci clic al botó:   
Nom
DNI
Cognom 1
Cognom 2
Adreça
 
Població
C. Postal
Data de naixement
(dd/mm/aaaa)
Data carnet de conduir
(dd/mm/aaaa)
Existeix alguna persona menor de 25 anys que condueixi el vehicle    
Nom i cognoms
Data de naixement
(dd/mm/aaaa)
Data carnet de conduir
(dd/mm/aaaa)
 
Garanties a contractar
 
Assegurança Obligatòria
Assegurança voluntària
Defensa, reclamació i fiances
Accidents conductor
Vidres
Assistència en viatge
Robatori
Incendi
Tot risc sense franquícia
Tot risc amb franquícia
Extensió de garanties
 
 
Observacions
 


  

inici pàgina

Plaça Fius i Palà, 1 · 08241 Manresa · Tel. 93 872 12 66 · Fax 93 872 65 34 · email:santasusana@santasusana.com