ILUSTRE COLEGIO DE ABOGADOS DE
PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL
DECLARACIÓN DE SINIESTRO (Cuestionario a rellenar por el Colegiado)
       
Datos del asegurado      
Colegiado Sr./Sra.
Colegiado nº
Domicilio
 
Ciudad
C. Postal
Provincia    
Teléfono
Fax
Año de Colegiado    


Motivo de la declaración de siniestro

Reclamación verbal dirigida al Asegurado  
Reclamación escrita dirigida al Asegurado  
Reclamación planteada delante el Colegio  
Procedimiento judicial instado contra el Asegurado  
Incidencia; Siniestro declarado "ad cautelam"  


Datos sobre el siniestro

Fecha del error
 
Fecha de reclamación
Cantidad reclamada


¿Qué compañía tenía contratada en la fecha del siniestro?

HCC
Otras Compañía
  Póliza nº
  Fecha Efecto
  Fecha vencimiento
  Suma asegurada
Ninguna    

(MUY IMPORTANTE: En caso de tener una otra póliza diferente suscrita con HCC, aportar copia de la misma)


Datos del perjudicado    
Nombre
DNI/NIF
Razón Social
 
Domicilio
   
Teléfono
   



Otros seguros de responsabilidad civil
 
¿Tiene usted contractada algún otro Seguro de Responsabilidad Civil, diferenet al suscrito por el Colegio?

 
Compañía
  Póliza nº
  Fecha Efecto
  Fecha vencimiento
  Suma asegurada
No    

(MUY IMPORTANTE: En caso de respuesta afirmativa, aportar copia de la/las póliza/as)



¿Ha contratado individualmente ampliación de la garantía suscrita por el Colegio?

Compañía
  Póliza nº
  Fecha Efecto
  Fecha vencimiento
  Suma asegurada
No    

(MUY IMPORTANTE: En caso de respuesta afirmativa, aportar copia de la/las póliza/as)



Fecha

 



DOCUMENTACIÓN A PRESENTAR EN TODA DECLARACIÓN DE SINIESTRO

Para la completa tramitación del expediente de siniestro delante de la Compañía de Seguros y a efecto de simplificar al máximo la misma, ganando al mismo tiempo eficacia en su resolución, agradeceremos que nos aporte la documentación siguiente:

  1. Cuestionario de declaración de siniestro.
  2. Escrito de reclamación del perjudicado, suscrito po él mmismo o persona que lo represente, exponiendo los hechos que motivan la reclamación y la cuantía económica de los daños y perjuicios que se han producido.
  3. Escrito de declaración de siniestro suscrito por el colegiado reclamando con expresión de:
  • Contenido del encargo profesional recibido, indicando la fecha de inicio de los trabajos que conllevan el encargo y la circunstancia de la percepción de Provisión de Fondos, así como la fecha en que el cliente otorgó poderes.
  • Relato detallado de las actuaciones profesionales desarrolladas.
  • Detalle del error profesional que motiva la reclamación así como de las causas que lo motivaron y su contenido económico.
  • Fonamento jurídico de la procedencia o improcedencia de la reclamación.
  • Valoración de la reclamación.
  • Posibilidades de solucionar el error cometido.

4. Fotocopia de la documentación acreditativa del anterior, así como de la que considere con relevancia a efectos de la resolución del expediente.

 

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