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Fecha
Hora
Lugar
ASEGURADO
CONTRARIO
Titular del Seguro
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
Dirección
Localidad
Teléfono
Horario de contacto
E-mail
Vehículo
Matricula
Compañía
Numero póliza
Datos del Conductor
Nombre
Apellido 1
Apellido 2
Dirección
Localidad
Teléfono
Daños vehículo
Circunstancias del accidente ASEGURADO:
Estaba estacionado
Salía de un estacionamiento
Iba a estacionar
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra
Entraba en una plaza de sentido giratorio
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
Colisionó en la parte post. al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y carril.
Circulaba en el mismo sentido y por carril diferente
Cambiaba de carril
Adelantaba
Giraba a la derecha
Giraba a la izquierda
Hacia marcha atrás
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
Venia de la derecha, en un cruce
No respetó la señal de preferencia
Circunstancias del accidente CONTRARIO:
Estaba estacionado
Salía de un estacionamiento
Iba a estacionar
Salía de un aparcamiento, de un lugar privado, de un camino de tierra
Entraba a un aparcamiento, a un lugar privado, a un camino de tierra
Entraba en una plaza de sentido giratorio
Circulaba por una plaza de sentido giratorio
Colisionó en la parte post. al otro vehículo que circulaba en el mismo sentido y carril.
Circulaba en el mismo sentido y por carril diferente
Cambiaba de carril
Adelantaba
Giraba a la derecha
Giraba a la izquierda
Hacia marcha atrás
Invadía la parte reservada a la circulación en sentido inverso
Venia de la derecha, en un cruce
No respetó la señal de preferencia
Ha intervenido la autoridad
Observaciones
Plaça Fius i Palà, 1 · 08240 Manresa · Tel. 93 872 12 66 · Fax 93 872 65 34 · email:
santasusana@santasusana.com
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