--- SANTASUSANA , s.a. --- Corredoria d'Assegurances

Propietario

Nombre		DNI
Apellido 1		Apellido 2
Dirección
Población		C. Postal
Teléfono		E-mail

Tipo de vehículo
Marca		Modelo (especificar)
Matrícula		Valor del vehículo
Accesorios musicales		Accesorios no musicales
Km. recorridos		Bonificación por no siniestralidad
5 últimos dígitos de la póliza actual
Conductor
En caso que el conductor sea el propietario, clique el botón:
Nombre		DNI
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Dirección
Población		C. Postal
Fecha de nacimiento
Fecha carnet de conducir

Existe alguna persona menor de 25 años que conduzca el vehículo

Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
Fecha carnet de conducir


Garantias a contratar
	Seguro Obligatorio
	Seguro Voluntario
	Defensa y reclamación
	Accidentes conductor
	Lunas
	Asistencia en viaje
	Robo
	Incendio
	Todo riesgo sin franquicia
	Todo riesgo con franquicia
	Extensión de garantías

Observaciones

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